Wie beslist: de huisarts, de specialist of u?

Een man komt bij de dokter voor een cholesterolverlagend middel. De huisarts schrijft hem dit voor volgens de NHG-standaard; dit is een protocol van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) dat huisartsen volgen bij bepaalde aandoeningen. Later komt deze patiënt bij een cardioloog. Die vindt dat met dit ‘doorsneemiddel’ de streefwaarden voor cholesterol niet worden gehaald en schrijft een duurder middel voor. Vervolgens gaat de patiënt voor een herhaalrecept naar zijn huisarts. Die weigert, omdat hij volgens zijn protocol deze dure medicijnen niet als eerste mag voorschrijven.[ITEMADVERTORIAL]

Helaas komt dit soort situaties vrij vaak voor. Bij een recent onderzoek van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) meldde een kwart van de ruim tweeduizend ondervraagden dat zij van zorgverleners tegenstrijdige adviezen krijgen. Dan zegt de fysiotherapeut dat er flink geoefend moet worden, terwijl de orthopeed vindt dat de voet absolute rust moet hebben. Of een specialist geeft een patiënt een pijnbestrijder na een heupoperatie, terwijl hij dat in verband met een maagaandoening helemaal niet mag hebben.

‘Dit accepteer ik niet’
Tegenstrijdige adviezen kunnen drie oorzaken hebben:

1. Er kan een competentiestrijd woeden tussen twee behandelend artsen.
2. Het kan zijn dat artsen het gewoon niet met elkaar eens zijn.
3. Veel vaker echter is er sprake van een gebrek aan overleg door een gebrekkige communicatie.

“De huisarts kan de specialist maar niet aan de telefoon krijgen – wat vaker voorkomt dan je zou denken – en dan doet hij uiteindelijk maar wat hij zelf het beste acht”, zegt Lode Wiersma van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). “De patiënten die het slechtst kunnen omgaan met de tegenstrijdige adviezen, zijn de mensen die niet goed durven te protesteren. Die niet durven te zeggen: ‘Dit accepteer ik niet, zoekt u dit samen eens uit.’”

Hoe meer zorgverleners, hoe groter het risico op slechte communicatie en dus op misverstanden. Chronische patiënten, en dat zijn vaak ouderen, hebben hier het meest mee te maken. De huisarts volgt immers de NHG-standaard, de specialist heeft zijn eigen richtlijnen. En die wijken weleens af.
De Algemene Rekenkamer bracht in november 2010 een kritisch rapport uit over de zorg voor chronische patiënten en de slechte afstemming tussen de verschillende behandelaars. De onderlinge communicatie moet snel beter worden, stelt de Rekenkamer, vooral omdat wordt verwacht dat de groep chronische patiënten – nu al 4,5 miljoen! – in vijftien jaar tijd fors zal groeien. Een oplossing is het ontwikkelen van gezamenlijke richtlijnen, vindt Marjolein de Booys van de patiëntenfederatie NPCF. De huisarts, specialist en gespecialiseerde verpleegkundigen volgen dan niet langer hun eigen protocol, maar maken in deze gezamenlijke richtlijnen afspraken met elkaar, onder andere over de medicijnen die mogen worden voorgeschreven. Bij veel chronische aandoeningen, zoals diabetes, hart- en vaatziekten en COPD, bestaan die gezamenlijke richtlijnen al.

De regie bij de huisarts?
Zo’n richtlijn werkt prima wanneer je met één chronische ziekte te kampen hebt. Maar voor de groeiende groep mensen met méér chronische aandoeningen kunnen er ook met deze richtlijnen problemen optreden. Het aantal zorgverleners neemt toe: bij één kwaal zijn het er al gauw vier, bij twee aandoeningen heb je al snel zeven of zelfs acht hulpverleners. Dat vergroot de kans op miscommunicatie. Bovendien kunnen middelen die voor de ene aandoening worden voorgeschreven, slecht zijn voor de tweede kwaal.

In deze complexe situaties zal er een zorgplan moeten worden gemaakt. Daarin worden de aandoeningen benoemd en beschreven, wordt aangegeven wat voor zorg nodig is, wat de patiënt zelf kan doen, waar de behandelingsmethoden kunnen botsen en hoe dat te voorkomen is, en wie de regie voert bij de behandeling. Zo’n zorgplan kan door de huisarts of door de praktijkondersteuner worden opgesteld, maar ook door een gespecialiseerde verpleegkundige in bijvoorbeeld diabetes of hartfalen. De regie ligt in de regel bij de huisarts, omdat hij de hele situatie van de patiënt kan overzien.

Eind goed, al goed? Helaas. Communicatiefouten zullen er altijd blijven. De patiënt moet, of hij dat leuk vindt of niet, een grotere rol voor zichzelf moeten opeisen. Hij zal assertief moeten optreden, volop gebruik moeten maken van de deskundigheid die hij vaak zelf al heeft opgebouwd over de eigen ziekte. Zéker als het gaat om een zeldzame aandoening.

De mondige patiënt
De rechten van patiënten en de plichten van artsen liggen vast in verschillende wettelijke regelingen. Voor die regelingen komt binnenkort een nieuwe wet in de plaats: de Wet Cliëntenrechten Zorg (WCZ). Het wetsvoorstel ligt ter behandeling bij de Tweede Kamer en moet als het goed is nog in 2011 in werking treden. In het wetsvoorstel staat onder meer dat elke patiënt recht heeft op goede zorg en een goed zorgplan. Maar ook dat hij er recht op heeft dat zijn zorgverleners (zoals artsen en verpleegkundigen) hun activiteiten goed op elkaar afstemmen. Ze zijn verplicht met elkaar te overleggen en de juiste informatie over de patiënt tijdig aan elkaar over te dragen.

De vorige minister van Volksgezondheid, Ab Klink, bereidde het wetsvoorstel voor en schreef in zijn toelichting letterlijk: "De patiënt mag nooit van het kastje naar de muur worden gestuurd als het om een goede afstemming gaat." Klink pleitte er ook voor dat artsen met hun patiënten afspraken maken over wie de regie heeft.

Natuurlijk heeft de patiënt op zijn beurt ook plichten. Zo moet hij zijn artsen goed en volledig informeren, de medische adviezen opvolgen en optimaal meewerken bij de behandeling, bijvoorbeeld door het in acht nemen van leefregels.
In het WCZ-voorstel staat dat de patiënt – op basis van de informatie die hij van zijn artsen krijgt – beslist over onderzoeken en behandelingen. De patiënt moet altijd toestemming geven en mag niet overruled worden door een arts. Dus het antwoord op de vraag ‘Wie is de baas: uw huisarts, uw specialist of u?’ is uiteindelijk: ‘U.’

De ene arts zegt dit, de andere dat. Wat nu?

Eis duidelijkheid
Bedenk dat ú degene bent die de uiteindelijke beslissing neemt. U bent de baas. U hebt recht op goede informatie voor er tot behandeling wordt overgegaan en u hoeft geen behandeling te ondergaan waar u aan twijfelt. Krijgt u een dubbele boodschap, dan kunt u eisen dat uw zorgverleners met elkaar overleggen om tot een eensluidend advies te komen.

Controleer de richtlijn
Voor een aantal aandoeningen zijn patiëntenversies van NHG-richtlijnen opgesteld. Hierin zijn de professionele richtlijnen en standaarden in lekentaal opgeschreven. In deze patiëntenversies kunt u bijvoorbeeld lezen welke medicijnen voor een specifieke kwaal worden ingezet en hoe het medisch traject moet verlopen. Met de patiëntenrichtlijn in de hand kunt u beter controleren of u werkelijk de zorg krijgt waar u recht op hebt en of de behandelaars ook daadwerkelijk dat doen wat zij geacht worden te doen. Zie ook www.plusonline.nl/richtlijn

Vraag een second opinion
Het staat u altijd vrij een second opinion te vragen. Raadpleeg daarvoor eerst de voorwaarden van uw ziekteverzekeraar. Bedenk ook dat de specialist bij wie u die second opinion vraagt, de behandeling niet mag overnemen. Het kan zijn dat de geraadpleegde specialist zich kan vinden in het voorstel van zijn collega-specialist. Dan is de afweging voor u relatief eenvoudig. Komt er echter weer een ander advies uit, dan moet u alle voors en tegens tegen elkaar afwegen en zich afvragen welke behandeling het best bij u past.

Vergroot uw kennis
Het is altijd raadzaam advies in te winnen bij een patiëntenvereniging. Daar zit veel expertise!