Nieuwe antistollingsmiddelen

Vaak worden antistollingsmiddelen voorgeschreven vanwege boezemfibrilleren. Dit is een ritmestoornis van het hart waardoor stolsels in het bloed kunnen ontstaan. Ook zijn er patiënten die de middelen kortdurend moeten slikken, bijvoorbeeld na een knie- of heupoperatie. Anti­stollingsmiddelen zorgen ervoor dat het bloed minder makkelijk kan stollen (trombose). Ze verkleinen het risico dat een bloedpropje ergens in het lichaam een bloedvat blokkeert en beschermen daardoor onder meer tegen een herseninfarct ofwel beroerte. Meer dan een half miljoen mensen in Nederland slikken antistollingsmiddelen, ook wel bloedverdunners genoemd. Maar welke te nemen? Tegenwoordig kun je kiezen uit de klassieke en nieuwe middelen.

Klassiek & nieuw

Al zo’n zestig jaar zijn de meest toegepaste antistollingsmiddelen de VKA’s: vitamine K antagonisten. Voorbeelden zijn acenocoumarol en fenprocoumon. Het voordeel van deze middelen is dat er veel ervaring mee is. Nadeel is dat ze wissel­werkingen kennen met andere medicijnen én dat de werking afhangt van wat je eet. Het stollings­niveau is daardoor niet altijd gelijk. Patiënten moeten hun bloed regelmatig laten prikken door de trombosedienst en de dosis van de pillen wordt daarop aangepast.

Sinds vijf jaar zijn er nieuwe anti­stollingsmedicijnen, de NOAC’s (ook wel DOAC’s genoemd). Voorbeelden zijn rivaroxaban, dabigatran en apixaban. Net als de VKA’s remmen zij de stolling van het bloed, maar daar houdt de vergelijking op. NOAC’s zijn makkelijker in het gebruik dan de klassieke antistollingsmiddelen. De bloedstolling is stabieler, je slikt een vaste dosering, en de controles door de trombosedienst zijn overbodig. Wel is controle van de nierfunctie nodig.

Het grotere gebruiksgemak van de nieuwe middelen lijkt aan te slaan. Verreweg de meeste patiënten slikken nog steeds VKA’s, maar steeds meer patiënten stappen over op NOAC’s.

Getty Images

Bloedingen

Nadelen hebben de NOAC’s ook. Ze zijn duurder. En de patiënt loopt risico op bloedingen (een bijwerking van alle antistollingsmiddelen). Wanneer de medicijnen te goed hun werk doen, ‘verdunt’ het bloed te veel. Als je dan ergens tegenaan stoot, kun je een bloeduitstorting krijgen. Ernstiger zijn bloedingen in de maag en darmen: deze kunnen levens­bedreigend zijn. Een hersenbloeding is nog gevaarlijker. De kans om te overlijden door een maagbloeding is 10 procent, bij een hersenbloeding is dat 50 procent. Cardioloog Martin Hemels, verbonden aan het Rijnstate Ziekenhuis in Arnhem: “NOAC’s veroorzaken iets vaker bloedingen dan VKA’s, blijkt uit onderzoek. Maar daarbij gaat het wel om de minder ernstige bloedingen, zoals neusbloedingen, maag- of darmbloedingen. NOAC’s beschermen juist iets beter tegen een gevaarlijke bloeding zoals een hersenbloeding.”

Er is nóg een verschil. Voor de meeste NOAC’s bestaat nog geen middel om een bloeding te stoppen. Bij VKA’s bestaat dat wel: vitamine K. Dit is in theorie een minpunt voor de NOAC, maar in de praktijk is de behandeling van een zware bloeding bij beide soorten medicijnen hetzelfde, aldus Martin Hemels. “Een patiënt met een bloeding krijgt stollingsfactoren toegediend of een bloedtransfusie. Iemand die NOAC’s slikt, herstelt zelfs iets sneller dan iemand die VKA’s slikt.”

Extra risico

Net als veel andere medicijnen verlaten NOAC’s het lichaam via de nieren en de urine. Maar als je ouder wordt, gaan de nieren meestal minder goed werken. Bij oudere patiënten die NOAC’s slikken, kan daardoor een te hoge hoeveelheid medicijn in het bloed ontstaan – en daardoor kan het risico op bloedingen toenemen.

Toch bewijst onderzoek dat NOAC’s ook bij een verminderde nierfunctie even veilig zijn als VKA’s, benadrukt cardioloog Martin Hemels. Het is daarbij wel belangrijk dat de nierfunctie wordt gemeten én dat de dosis van het antistollingsmiddel zo nodig omlaaggaat. Hemels: “Ik ben ervan overtuigd dat een NOAC een goed middel is voor patiënten die een groot risico lopen op een beroerte, ongeacht hun leeftijd. Behalve dan wanneer een patiënt extra risico loopt op bloedingen, bijvoorbeeld omdat diegene vaak valt. Dan is géén antistollingsmiddel slikken soms een begrijpelijke keuze”, aldus de cardioloog.

Trouw slikken

Klinisch farmacoloog en ziekenhuisapotheker Koos Brouwers steekt minder de loftrompet over de nieuwe antistollingsmiddelen. “Het klopt wel dat bij NOAC’s de ernstigste bloedingen iets minder vaak voorkomen”, zegt hij. “Maar we weten nog niet goed welk antistollingsmiddel voor wie het best is. Daarvoor is nog praktijkonderzoek nodig. Het is te vroeg om te zeggen dat iedereen maar van VKA’s op NOAC’s moet overstappen.” Brouwers is verbonden aan het Expertisecentrum Pharmacotherapie Bij Ouderen, een stichting die onderzoek doet naar geneesmiddelen bij oudere patiënten. De werking van medicijnen is meestal gebaseerd op onderzoek waarin proefpersonen onder toezicht hun pillen innemen. Maar de praktijk is vaak anders. Iemand slaat bijvoorbeeld een dag over. “Als je een antistollingsmiddel slikt, merk je weinig van de werking – de bescherming tegen trombose”, zegt Koos Brouwers. “Daardoor is er geen stok achter de deur om je medicijnen altijd in te nemen.”

Die stok achter de deur is er wel wanneer je VKA’s slikt: de trombosedienst. Koos Brouwers: “De betrokkenheid van de trombosedienst helpt veel patiënten om trouw hun pillen te slikken. Zeker bij mensen met meerdere gezondheidsproblemen en geheugenverlies is dit van belang.”