Borstkankerscreening: kan dat niet anders?

De moeder van borstkankerradioloog Ritse Mann heeft ‘gruwelijk de pest’ aan het onderzoek waarbij borsten tussen twee platen worden platgedrukt. Het is zo ongeveer het eerste dat hij kwijt wil in het gesprek dat we voeren over alternatieven voor de mammografie. “En ik ken meer vrouwen die het pijnlijk vinden”, zegt Mann, werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis en het Radboudumc. Waarom dan toch bijna 80 procent van de vrouwen deelneemt aan de bevolkingsscreening? Omdat ze het ergens voor doen, is de overtuiging van de radioloog.

Borstkanker komt veel voor: in 2020 kregen meer dan 15.000 vrouwen de diagnose. Hoe eerder een tumor wordt opgespoord, hoe groter de kans dat je de ziekte overleeft. De sterfte aan borstkanker is sinds de invoering van het bevolkingsonderzoek in 1990 met 40 procent verminderd.

Alternatieven

Vrouwen accepteren dus vooralsnog het ongemak en de pijn van de mammografie. Intussen werken wetenschappers aan een vriendelijkere, veiligere en betere methode om borstkanker op te sporen, waarbij geen röntgenstralen worden gebruikt – die kunnen namelijk ook kanker veroorzaken – en die minder valspositieve uitslagen opleveren. Driekwart van het aantal afwijkingen dat wordt gevonden blijkt na aanvullend onderzoek namelijk vals alarm. Het betekent dat veel vrouwen na de mammografie onnodige onderzoeken krijgen én extra lang in onzekerheid zitten. Radioloog Ritse Mann is om nog een reden ‘geen fan’ van de mammografie. “We missen veel. Bij de vrouwen die deelnemen aan het bevolkingsonderzoek, vinden we 75 procent van de tumoren op de foto. Het overige kwart wordt tussen twee screeningsrondes ontdekt omdat vrouwen zelf iets voelen.”

Dicht klierweefsel

Bij vrouwen met zeer dicht klierweefsel is de kans op het missen van een tumor zelfs nog groter. Het bevolkingsonderzoek spoort bij hen maar 60 procent van de tumoren op. Omdat klierweefsel op een mammografie wit kleurt, kan een eveneens witgekleurde tumor op die plek onzichtbaar zijn. Daar komt bij dat vrouwen met veel klierweefsel twee keer zoveel kans hebben op borstkanker als andere vrouwen. Cijfers laten zien dat het niet om een kleine groep gaat: zo’n 40 procent van de vrouwen die meedoen aan het bevolkingsonderzoek heeft dicht klierweefsel en ongeveer 8 procent heeft zeer dicht klierweefsel. De meeste vrouwen weten van zichzelf niet dat ze in deze categorie vallen: je kunt dicht klierweefsel niet zelf voelen en in het verslag van de bevolkingsonderzoekmammografie wordt het niet vermeld.

Dat wordt misschien anders nu uit groot nationaal onderzoek is gebleken dat er voor vrouwen met zeer dicht klierweefsel een betere manier is om tumoren in een vroeg stadium op te sporen: met een MRI-scan. In het onderzoek werd bij zeventien van de duizend vrouwen met zeer dicht klierweefsel borstkanker opgespoord dankzij een aanvullend MRI-onderzoek. In de gewone screening, met alleen de mammografie, werden bij hen geen afwijkingen gezien.

De conclusie van de onderzoekers: vrouwen met zeer dicht klierweefsel die meedoen aan het bevolkingsonderzoek, zouden naast de mammografie standaard een MRI-scan moeten krijgen. Vreemd genoeg, zegt Ritse Mann, is de overheid daar geen voorstander van. Reden: een MRI-scan laat te veel afwijkingen zien die na extra onderzoek vals alarm blijken te zijn. Dat kost tijd, geld en levert vrouwen veel onzekerheid en lang wachten op.

Gevoeliger

Een MRI-scan is inderdaad een stuk ‘gevoeliger’ dan een mammografie, beaamt Mann. “Maar een MRI-scan leidt relatief gezien niet tot meer onnodige vervolgonderzoeken.” De radioloog begrijpt dan ook niets van het voorstel van staatssecretaris Blokhuis om eerst nog een ander alternatief te onderzoeken: een mammografie met contrastvloeistof. Deze stof, die je krijgt ingespoten via een infuus, zorgt ervoor dat afwijkingen oplichten, net als bij een MRI. De methode is nauwkeuriger – gevoeliger eigenlijk – dan een gewone mammografie.

Maar Mann plaatst kanttekeningen bij het voorstel: “Zo’n mammografie met contrastvloeistof zou net zo goed als de MRI kunnen zijn, maar er kleven wel drie nadelen aan in plaats van één. Voor beide onderzoeken geldt dat er contrastvloeistof wordt gebruikt, iets wat niet in het lichaam hoort. In zeldzame gevallen kunnen daardoor bijwerkingen ontstaan, variërend van enige misselijkheid tot ernstige – maar heel zeldzame – allergische reacties. Daarnaast werkt de mammografie met straling én worden de borsten platgedrukt. Wat is dan de meerwaarde als je een zo veilig en prettig mogelijk onderzoek wilt?” Er komt nog iets bij: “De werking van een mammografie met contrastvloeistof is nog niet aangetoond en het onderzoek zal jaren in beslag nemen. De MRI-scan daarentegen kan op korte termijn ingevoerd worden.”

Beweging

Een aanvullende MRI-scan voor vrouwen met dicht borstweefsel is trouwens nog niet helemaal van tafel. De Tweede Kamer ging niet mee in het ‘nee’ van de staatssecretaris tegen dit voorstel. Formeel moet het dus ingevoerd worden. “Maar dat wil niet zeggen dat dat ook gebeurt”, zegt Mann. “Daarvoor moeten mensen echt in beweging komen.” Radiologen zelf, maar ook de vrouwen die hier baat bij hebben, kunnen ervoor zorgen dat het onderwerp op de agenda blijft staan bij – bijvoorbeeld – kamerleden.

Wat Mann betreft wordt de mammografie voor vrouwen met zeer dicht klierweefsel trouwens helemaal afgeschaft. “Eens in de vier jaar een MRI-scan is voor hen veel beter dan eens in de twee jaar een mammografie.”

Hij wil zelfs nog een stap verder gaan: “Op termijn zou je de MRI-scan als screeningsmethode kunnen invoeren voor alle vrouwen.” Want van de varianten op de mammografie waaraan nu wordt gewerkt, is de MRI op dit moment de beste methode én de enige die bewezen effectief is bij het opsporen van borstkanker, legt Mann uit. Omdat de positieve werking is aangetoond bij de groep vrouwen die het moeilijkst te onderzoeken zijn – de vrouwen met zeer dicht klierweefsel – mag je er volgens hem van uitgaan dat dit ook geldt voor andere vrouwen. “Dat blijkt ook uit andere studies.”

Tien jaar

Een bevolkingsonderzoek met MRI kan over tien jaar realiteit zijn, denkt Mann. Niet eerder, omdat er nog wel wat hobbels zijn te nemen. Wat patiëntvriendelijkheid betreft: pijnlijk is het onderzoek niet, maar comfortabel ook niet echt. Het apparaat maakt enorme herrie en voor mensen met claustrofobie is het lang liggen in een soort tunnel onprettig. “Aan het lawaai wordt ­gewerkt”, zegt Mann. En wat het gevoel van opgesloten zijn betreft: Mann en zijn collega’s onderzoeken momenteel of een scan van slechts drie minuten in plaats van de reguliere 23 voldoende is om te kunnen zeggen dat er niets afwijkends in de borst te zien is. “Bij het kleine deel van de patiënten over wie je twijfelt, laat je de scan langer duren”, legt hij uit. De duur bepaalt ook de kosten van de MRI-scan, wat voor de overheid een belangrijk punt is. “Vergeleken met de mammografie is een MRI-scan nu nog relatief prijzig. Een normale scan van 23 minuten kost 300 euro, een mammografie 80. Ook om die reden is het belangrijk om te kijken of een scan sneller kan. Dat is efficiënter en daarmee kostenbesparend.”

Badje water

Een ander nadeel van de MRI is dus dat je een contrastvloeistof krijgt ingespoten. Dat is volgens hem de reden waarom de MRI op de heel lange termijn – ‘denk aan twintig jaar’ – niet de ideale vervanger is van de mammografie. “Ik verwacht het meeste van onderzoeken waar geen enkele straling of contrastmiddelen aan te pas komen. We hebben het dan vooral over echotechnieken. Er wordt al onderzoek naar gedaan.”

De huidige echo, het onderzoek dat vaak volgt nadat er op de mammografie een afwijking is gezien, is een gerichte manier om een borst grondig te onderzoeken. Het duurt in de huidige vorm alleen te lang om als screeningsmiddel te dienen en laat te veel onschuldige afwijkingen zien die tot verder onderzoek leiden. Echo­onderzoek van de hele borst snel en goed ­uitvoeren zou bijvoorbeeld kunnen als de vrouw op haar buik ligt en de borsten in een badje met water liggen. “Echosignalen gaan namelijk niet door lucht, maar dat is te ondervangen met een waterbad”, legt Mann uit. “Zo is het mogelijk goede, driedimensionele plaatjes van de borsten te maken. Ik denk dat dit een aanzienlijk prettiger ervaring is dan de mammografie.” De waterbadecho klinkt nog wel wat bewerkelijk, maar heeft potentie om als screeningsmiddel te worden ingezet, is Manns overtuiging.

Adem- en bloedtest

Er wordt ook gewerkt aan adem- en bloedtesten. “Het is al aangetoond dat dit soort onderzoeken de aanwezigheid van grote tumoren kan bevestigen. Er is alleen niet gekeken of het ‘afval’ van kleine, niet uitgezaaide kanker in de adem te vinden is. En dat is juist het doel van het bevolkingsonderzoek: borstkanker in een vroeg stadium opsporen. Maar de onderzoeken naar adem- en bloedtesten zijn nog in een vroeg stadium, dus wie weet.” Mann kan invoelen dat alle ontwikkelingen langzaam gaan voor vrouwen die de mammografie zeer pijnlijk vinden. “Ik denk ook dat niet iedereen ervan op de hoogte is dat er alternatieven zijn voor de mammografie. Die zijn er dus wel.”

Zelf regelen?

Sommige vrouwen organiseren zelf hun borstcontrole en betalen die ook zelf. Een voorbeeld van zo’n controle is thermografie, waarbij een infraroodcamera de temperatuur in de borsten meet. Een verschil in temperatuur zou kunnen wijzen op een tumor. Mann raadt dit echter af. “Thermografie is in zijn huidige vorm niet gevoelig genoeg om kleine tumoren te kunnen detecteren, daar schiet je dus niets mee op. Als je echt geen mammografie wilt, is het beter om naar de huisarts te gaan en met hem of haar de alternatieven te bespreken.” Zijn advies aan vrouwen die de mammografie rijp vinden voor het museum: richt een platform op. Dat ondersteunt het pleidooi van radiologen om snelheid te maken met het vervangen van de ­mammografie. “Ik denk dat vrouwen harder moeten roepen dat ze klaar zijn met de mammografie.”

Dit artikel verscheen eerder in Plus Magazine oktober 2021. Abonnee worden van het blad? Dat doet u in een handomdraai!

Nieuwe ontwikkelingen borstonderzoek

De ontwikkelingen gaan verder. Zo heeft het Radboudumc in Nijmegen voor het eerst een vrouw op borstkanker onderzocht met een 3D-fotoakoestische mammografie. Bij deze nieuwe methode ligt de vrouw op haar buik op de machine en legt haar borst in een met lauw water gevulde uitsparing, waarna de borsten met korte en krachtige pulsen laserlicht worden belicht. De installatie - de PAM3PLUS - waarmee dat gebeurt is ontwikkeld door het Enschedese bedrijf PA Imaging en de Universiteit Twente (UT) en getest in het Medisch Spectrum Twente.